>>Questionário de análise de risco para seguro de embarcação

MODALIDADE DO SEGURO
Seguro novo:     Renovação / No da Apolice e Cia:     Endosso
INFORMAÇÕES DO SEGURADO
Segurado:  Cpf:  Rg:
Orgão Emissor:   Data Expedição:  Nacionalidade:  Dt. Nasc :
Endereço:   Bairro:
Cep:    Cidade :      Estado :  
Profissão Empresa onde trabalha:   Ramo:  
Tel. Res.:  -    Tel. Comercial:    - 
DADOS DA EMBARCAÇÃO

CASCO - Categoria :  Lancha    Veleiro    Trawler    Outros
Nome da Embarcação:   Ano de Fabricção:
Fabricante:   Modelo:  
Cumprimento :   Material do Casco:   No de Sério do casco: 
MOTORIZAÇÃO-Motor:  Marca/Modelo:   Propulsão:    Hélice    Jet
Tipo:Centro  Centro Rabeta:    Potência(HP):    No de Motores:Um Dois  Três
Tipo de Combustível: Diesel   Gasolina  
REVERSORES: Marca/Modelo :    RABETAS - Marca/Modelo:  
CLASSIFICAÇÃO: Mar Aberto   Águas Interiores  
No Registro na Capitania:   Data e Porto de Registro:  
Número de tripulantes:   Lotação Total:  
LOCAL:
Marina / Clube de Atracação Permanente: Tel.:    - 
Cidade:       Estado :  
A embarcação fica em:  Vaga seca coberta    Vaga seca    Vaga molhada    Poita
UTILIZAÇÃO:
Tipo :   Passeio    Pesca    Cruzeiro/Viagens Longas    Aluguel    Charter
ÁREA DE NAVEGAÇÃO:
Maior utilização em :   Águas Interiores    Mar Aberto (Costeira)    Mar Aberto (Oceânica)
TRIPULAÇÃO: O Proprietário é o Comandante da embarcação? Sim   Não 
Nome do Mestre/Comandante:   Data de Nascimento:   dd/mm/aaaa
Tipo de Habilitação:   Número:     Validade:   dd/mm/aaaa
Dias de Mar ou Milhas Navegadas (aproximado):   Orgão Expedidor:  
INFORMAÇÕES GERAIS-SISTEMAS DE PROTEÇÃO

A embarcação foi adquirida nova? Sim   Não    Data de Aquisição :  dd/mm/aaaa
Está quitada ? Sim   Não 
Proprietário anterior?: Tel.:    - 
Oficina da última revisão de máquinas : Tel.:    - 
A embarcação possui um Sistema Automático de extinção de incêndio? Sim   Não 
A embarcação possui algum outro Sistema de proteção? Sim   Não 
Qual ? 

HISTÓRICO DE SINISTRO DOS ÚLTIMOS 03 ANOS
Seguradora:  Data :  dd/mm/aaaa  Valor Prejuizo : 
Descrição ? 
INFORMAÇÕES DE COBERTURA
Valor da Embarcação (Importância Segurada):  R$   Bônus:
Descrição ? 
COBERTURA BÁSICA:
Cobertura Básica 1  Prejuízo Total (PT), Roubo ou Furto Qualificado Total (R), Assistência e Salvamento (AS)e Avaria Parcial (AP)

Cobertura Básica 2  Prejuízo Total (PT), Assistência e Salvamento (AS) e Avaria Parcial (AP)

Cobertura Básica 3  Prejuízo Total (PT), Roubo ou Furto Qualificado Total (R) e Assistência e Salvamento (AS)

Cobertura Básica 4  Prejuízo Total (PT) e Assistência e Salvamento (AS)
COBERTURAS ADICIONAIS: (Limite Máximo de Indenização)
R. C. da Embarcação:   Despesas Extraordinárias:
Remoção de Destroços:   Transporte Terrestre:
Roubo e/ou Furto Parcial:   Equipamentos Fixos   Equipamentos Móveis 
R. C. da Embarcação:   Despesas Extraordinárias:
Participação: Competição Pesca:   Regatas:   Feiras e Exposições:
Extensão de Cobertura :   América do Sul    América Central e Norte    Âmbito Mundial