>>Questionário de análise de risco para Seguro de Automóvel

INFORMAÇÕES DO SEGURADO
Segurado:  Cpf:  Rg:
Orgão Emissor:   Data Expedição:  Nacionalidade:  Dt. Nasc :
Endereço:   Bairro:
Cep:    Cidade :      Estado :  
Profissão Empresa onde trabalha:   Ramo:  
Tel. Res.:  -    Tel. Comercial:    - 
DADOS DO SEGURO

Tipo :   Modalidade :  Vigência Seguro:   Até : 
Renovação 
da Campanha :
  No Ápólice Renovada/Endos:  Código CI:  Bônus : 
DEFINIÇÕES DO ITEM SEGURADO

Fabricante :   Modelo :  Ano Fab. :  Ano Mod.:  Passageiros: 
Tipo Veículo:  Placa :  Chassi :  Renavam :  0 Km: 
Tipo Cobertura:  Valor Veículo (Cobertura Casco) :  Blindagem :  %FIPE : 
L.M.I(*) Danos
Materiais:
 L.M.I(*) Danos Corporais :  L.M.I(*) Danos Morte/Invalidez : 
L.M.I(*) Danos
Morais:
 Franquia:  %:   Perda Roubo Cartão:  L.M.I(*): 

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
Nome Principal
Condutor:
 CPF: 
Data Nasc/Idade:   Estacionamento em casa ? 
Número da CNH:   Estacionamento Trabalho ? 
Estado Cívil:   Uso do Veículo : 
Sexo:   Região de Circulação: 
Número de
Veículos:
  Km Circulação Anual: 
Outros
Condutores:
  Sistema de Segurança: 
 
ACESSÓRIOS
Descrição de Acessórios:
Importância Segurada:
Franquia:
DADOS DO CORRETOR

Corretora:   Responsável :   Código:  
Telefone:    Fax:     e-mail: